?>

Образец медицинской справки

Медицинская документация. Форма 086\У

Утверждена Минздравом СССР 04.10.1980г. № 1030

(наименование общественного учреждения)

(работа с вредными условиями труда)

 

 

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА


Гр._____________________________________________________________
Год рождения_________ проживающий_____________________________ ________________________________________________________________

 

1. Терапевт (с выпиской на обороте за весь период наблюдения, заверенный печатью)______________________________________________

2.Рентгенография органов грудной клетки_________________________

3. Хирург ______________________________________________________

4. Невропотолог___________________________________________________

5.Дермотолог ( осмотр; кровь на ВМЧ инфекцию, RW, печать)__________

________________________________________________________________

6. Отоларинголог (вестибулярный аппарат) __________________________

7. Окулист: острота зрения_________________________________________

Цветоощущение_______________________________________

Глазное дно __________________________________________

8. ЭКГ(в покое и с нагрузкой с описанием) ___________________________

9. Стоматолог ___________________________________________________

10. Лабораторные исследования: (клин. Анализ крови, общий анализ мочи, ответы вписать или выдать на руки)____________________________

11. Туб. диспансер (состоит или состоял на учете, печать) _______________

12. Псих. диспансер (состоит или состоял на учете, печать)_______________

13. Нарко.диспансер (состоит или состоял на учете, печать)______________

14.Гинеколог____________________________________________________

15.Данные о прививках (дифтерия, столбняк, гепатит «В») за последние 10 лет ___________________________________________________________

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: на основании приказа №90 Минздрава РФ от 14.03.1996г. прил.2 п. 8,9 Годен (не годен) к работе добровольным пожарным (нужное подчеркнуть).

 

Зав. поликлиникой __________________________________________

М.П.

© 2012-2017, ВДПО Калужской области
248010, Россия, г. Калуга, ул. Пухова, д. 38, тел. (4842) 279701, факс (4842) 745272